Dotazník pacienta

Kouříte? *
Užíváte návykové látky? *
Onemocnění

Probíhá-li v současné době léčba některého onemocnění, prosím označte a uveďte léky, které na dané onemocnění užíváte:

Úraz hlavy

Měl(a) jste někdy úraz v oblasti hlavy a krku? Jaké a kdy?

Alergie

Pokud u Vás existují alergie na léčiva, anestetika, kovy a další, uveďte zde:

Jiné onemocnění

Týká-li se Vás jiný typ onemocnění, prosím uveďte:

Zubní náhrady

Uveďte zda máte nějaký z těchto typů zubních náhrad:

Stálá "napevno" (můstek, korunka, implantát) *
Protéza snímací částečná *
Protéza snímací celková - jedna čelist *
Protéza snímací celková - obě čelisti *