Probíhá-li v současné době léčba některého onemocnění, prosím označte a uveďte léky, které na dané onemocnění užíváte:
Měl(a) jste někdy úraz v oblasti hlavy a krku? Jaké a kdy?
Pokud u Vás existují alergie na léčiva, anestetika, kovy a další, uveďte zde:
Týká-li se Vás jiný typ onemocnění, prosím uveďte:
Uveďte zda máte nějaký z těchto typů zubních náhrad: